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PPP在醫療行業的應用

2015-04-22

在中國,醫藥衛生這一特殊領域,公立醫院長期以來發揮著絕對主導的作用。然而近年來,伴隨著醫療服務需求劇增,政府辦醫的模式在實踐過程中逐漸暴露出許多問題。市場機制的無序引入、政府的投入減少和浪費并存、資源配置的不合理,導致我國醫療衛生服務體系公平性喪失,效率低下,社會矛盾加劇。

新醫改啟動五年以來,傳統醫療資源逐漸被激活和重新塑造。但目前公立醫院仍面臨政府投入不足、百姓醫療服務需求巨大的突出矛盾,這也是引入其他資本參與醫療改革的契機。此時,ppp模式(publicprivatepartnership)就成為最合適的選項之一。

在此大背景下,傳統的公立醫院越來越意識到,自身擁有的優質醫療資源在市場中具有的價值。在政府對公立醫院規模控制越來越嚴格的情況下,不少公立醫院聯手社會資本、民營醫院,通過品牌、管理、技術等要素的輸出,來擴大影響范圍,進一步挖掘優質醫療資源的利用潛力。

這些多重因素疊加,正在重新激發傳統醫療衛生體制的活力。尤其是,在國家宏觀改革背景中,政府與市場的關系也在不斷被重新詮釋和構建。十八屆三中全會,提出允許社會資本通過特許經營等方式參與城市基礎實施的投資和運營。2014年8月的中華人民共和國預算法,為長周期的ppp項目鋪平道路。同年9月中旬,國務院提出通過推廣ppp模式,促進地方政府規范舉債融資機制,并發表有關通知,為ppp項目提供了更有利的財政支持。同年10月,財政部發表了地方政府存量債務納入預算管理清理甄別辦法,該辦法用于甄別宜開展ppp模式的項目,有助于推廣ppp模式。2014年末,分別由國務院、發改委和財政部發布的三份關于政府與社會資本合作(ppp)機制文件出臺,更進一步為醫療領域制度創新提供了空間。

但在全新的方向和領域,機會展現的同時,挑戰與風險亦存在。

首先,由于醫療行業高度依賴專業人才,目前我國在推行醫療行業ppp模式中遇到的最大阻礙,并非資金短缺,而是醫療資源的高度固化。大量優質人才資源集中在公立三甲醫院,直接導致了患者的過度集中,形成了我國醫療市場上特殊的馬太效應。最需要引入社會資本參與改制的中小型醫院,通過ppp模式,只能在短期內解決資金與管理模式層面的問題,缺乏優質的人才資源,ppp項目很難順利推進,無法從根本上達到醫院運營效率改良的目的。

當前的多點執醫政策,能一定程度上緩解人才資源流動難的問題。但要達到徹底盤活醫療人才市場的目標,還面臨重重阻礙。原因在于,醫師多點執業改革涉及部門繁多,現有體制上的桎梏難以突破。如果多點執醫不配合醫院人事制度的變革,醫生帶著事業單位的編制,無論福利、社保還是職稱評定,都受到執業地點的限制。此外,多點執業醫生醫療風險的分擔問題,也未有明確的法律保護與政策規定。如果醫生沒有醫療責任險,出現醫療糾紛時,很難界定責任歸屬。以上種種,都使得大部分醫生對多點執醫只好保持觀望態度,沒有實質性突破。只有掃除政策與現有體制的障礙,公立醫院調整用人制度,同步改革薪酬、考核、福利、繼續教育和社會保障等制度,根本上消除醫院、醫生對多點執業的后顧之憂,打通政策障礙的最后一公里,醫師多點執業才能真正促進醫療資源的合理流通,在讓更多患者享受到優質醫療資源的同時,也讓ppp模式下的人才荒問題得以真正解決。

其次,我國缺乏與ppp相關的配套法律制度,不易進行合理監管,增加了社會資本參與醫院改制的交易成本和運作難度。醫療衛生領域與公眾日常生活密切相關,依托相關項目提供的服務質量、價格等,均比較敏感,也特別容易引起民意反彈。所以,需要制定一套專門的法律法規,對醫療ppp項目的立項、投標、建設、運營、管理、質量、收費標準及其調整機制、項目排他性及爭端解決機制,以及移交等環節,做出全面系統的規定。我國目前在ppp領域采用的是部委發通知、指定政策的方式規范,其法律效力較低。而且,各主管部門在各自管理范圍內做出的規定,都是從自身管理角度出發,法規文件各自為政,很多時候不能相互銜接,缺乏全局性和系統性。

面對這一問題,政府應對目前特有的股份制非營利性合作進行政策解釋,對社會資本參與公私合作項目的回報途徑進行界定,對公共部門獲得的回報使用進行規范。其次,應建立規范的項目流程和合同范本體系,條件成熟后,應對公立醫院公私合作專門立法。

第三,政府與市場的職能界限不清,政府既是利益相關者也是監管者。盡管ppp項目合作雙方有合同約束,雙方的責任、權利和義務得以規定,但在具體項目運作及投資過程中,政府依然處于強勢和優勢地位,政府一旦失信違約,對投資人的融資成本、項目收益均會造成嚴重的影響,并且不利于之后其他項目的開展。此外,醫療是資本密集型行業,需要大量的資金進行前期規劃與后期運營,但目前部分醫療ppp項目缺乏完善的前期規劃論證和預算約束,項目設計時為了吸引社會資本進入,政府承諾提供較好的補貼和需求保證,而當項目實際出現運營困難時,政府無法履行合同約定,又缺乏有效約束,導致項目無法開展。而且由于政府部門掌握著公權力,很容易將自己的意志強加于私人部門,在相關的博弈過程中,私人部門幾乎注定是弱勢的一方,得不到法律和契約的有效保護,成為很多額外風險或成本的承擔者。

因此,應當將公私合作項目的監督職能落實到具體部門,公立醫院的公私合作項目往往期限長、金額大,涉及建設、金融、法律等多個領域,政府需要具有強大的治理和談判能力,也需要擁有相應的專業技術人才。另外,還應該明確公共部門違約的解決方案,明確長期醫療服務合作中的政策(如價格政策、醫保支付風險)由哪方承擔。

最后,醫院改制后的公益性,與社會資本趨利性之間存在沖突。兩種管理思想的激烈沖突,有時不可調和。醫院以往很大程度上是公益事業,大多不是真正的企業化經營。所以,在公私合作參與改制時,五個方面都需要考慮到:政府、管理層、職工、醫院、投資者。針對相關沖突,可以考慮在非營利合作情況下,私人資本作為有限合伙人,不干涉業務,以管理技術、物業管理、后勤管理方面得到回報,也可通過債權融資等方式得到回報。另外,公共部門要有合作期限和退出機制,當醫院運行較為良好時,政府就要退出。政府不是要合作謀利,而是要讓事業發展起來。最后,項目醫院要按比例提供基本醫療服務,即按照投入比例,提供政府應承擔的基本醫療服務。

近年來,政府已經在著手推動解決上述問題,ppp模式的推廣工作和立法準備也進入了新的發展階段。2014年5月財政部牽頭成立ppp工作領導小組,并于2014年12月正式批準政府和社會資本合作(ppp)中心成立,各地財政也成立了相關部門進行對接。同期,財政部發布了《政府和社會資本合作模式操作指南(試行)》,發改委發布了《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》以及《政府和社會資本合作項目通用合同指南》。ppp法規、工作建設,還有預算管理、債務管理、政府采購、績效評價等相關制度也正待出臺。

目前ppp在醫療行業的應用,逐漸步入主流,醫改政策也在繼續鼓勵這種極具挑戰性的改革方式。而社會資本,尤其是實力雄厚的醫療集團,在這一領域展現出了足夠的毅力和持續的熱情。雖然這些探索在全國醫療衛生的龐大領域內仍顯零星瑣碎,但在整個醫院制度改革領域,特別是進入2014年以來,卻正逐漸匯聚成一種強勁的發展新趨勢。

中國醫療行業對ppp的運用

北京新世紀兒童醫院

北京新世紀兒童醫院是中國第一家依照國際醫療標準建立運營的兒童專科醫院,擁有頂級醫療專家和護理團隊,為0至18歲的新生兒、嬰幼兒、學齡兒童及青少年提供現代化、全方位、高品質的綜合醫療保健服務。北京新世紀兒童醫院在2006年與北京兒童醫院首次建立合作關系,北京兒童醫院是國內首批公立兒童醫院,雙方合作的初衷,是為了滿足不同層次的患者需求。當時,北京兒童醫院是亞洲最大的兒童醫院,日門診量8000人次,人滿為患,難以滿足高端需求的病人。北京兒童醫院和北京新世紀醫院的合作正在此背景下應運而生。

此次ppp合作,帶來了諸多效益,主要包括優勢互補,充分利用兩家醫院的資源,更好的服務不同層次的患者。

考慮到諸如mr、ct這種大型設備,只有5%的患有非常復雜的疾病的病人才會用到。新世紀兒童醫院依照企業運行模式的數據分析,認為沒有必要在利用率低的大型設備上投入過大,這樣醫院可以節省更多資源,更好地服務患兒。兩家醫院采取資源共享的合作模式:由新世紀兒童醫院購買使用北京兒童醫院的設備的服務,北京兒童醫院的醫生到新世紀兒童醫院坐診,并由新世紀兒童醫院進行管理。通過這樣的合作模式,新世紀兒童醫院從北京兒童醫院購得使用醫療設備的服務,節省了直接購買設備的成本;而北京兒童醫院的醫生也能借鑒新世紀兒童醫院的管理經驗,更好地服務患兒。

對民營醫院來講,獲取醫療資源一直是一個瓶頸。民營醫院尚屬弱小群體,發展在很大程度上受到限制。通過和北京兒童醫院的合作,新世紀兒童醫院以購買服務的方式,替代購買醫療設備,既充分利用了北京兒童醫院閑置的資源,又節省了成本。而對北京兒童醫院這樣的公立醫院而言,自身為醫生提供晉升、學習的機會有限,新世紀兒童醫院作為美國兒童醫院協會唯一的亞洲會員,可以為北京兒童醫院的醫生、護士和臨床人員提供學習管理經驗的平臺與機會,將他們送出去,學習一些國際先進的服務理念,這是一種雙贏。

鳳凰醫療

鳳凰醫療與國家安全生產監督管理總局(以下稱安監總局)及中信信托訂立了合作共建框架協議,設立合營公司中安康醫療產業投資(北京)有限公司(以下稱‘中安康’)。在合作共建初期,中安康將對安監總局下屬的煤炭總醫院和石龍醫院實施資產改制,并以rot模式(重組-運營-移交)與兩家醫院合作共建。另一方面,于2013年11月份成功在香港上市的鳳凰醫療,2014年下半年開始,連續發布了若干合作項目。除了與安監總局的合作外,還包括門頭溝區婦幼保健院的托管、京煤集團總醫院的改制以及與河北省保定市達成的合作共建協議。

成立新的公司(合營或獨資),并通過該公司承擔合作共建任務,是鳳凰醫療近期合作的通行模式。不同的是,在新的公司中,鳳凰醫療所占的股份不同。鳳凰醫療、安監總局、中信信托三家共同成立的中安康,計劃注冊資本人民幣10億元,三方持股比分別為35%、40%及25%。安監總局將通過煤炭總醫院,以煤炭總醫院資產值的90%,對合營公司注資;而鳳凰醫療及中信信托對合營公司進行現金注資。

另一個合營公司北京京煤集團總醫院有限責任公司(以下稱京煤公司),則是由鳳凰醫療與北京京煤集團有限責任公司(以下稱京煤集團)共同設立,雙方的持股比例是70%和30%。

在與河北省保定市達成的框架協議中,鳳凰醫療將于保定市設立全資子公司鳳凰醫療(保定)投資管理有限公司(以下稱保定鳳凰)。保定鳳凰注冊資本1億美元,全部來自鳳凰醫療。而且,在2021年以前,鳳凰醫療對保定鳳凰的投入預計不低于3億美元。

中安康的主要職責是對煤炭總醫院和石龍醫院進行資產改制和rot模式的合作共建,中長期目標是構建醫療、醫養及救護服務的醫養護醫療網絡。京煤公司的任務則是對京煤集團總醫院進行整體改制。

保定鳳凰主要通過公私合作的ppp模式,與保定政府的公立醫療機構及醫療教育機構合作,參與未來規劃的重點醫療項目。根據協議,合作共建初期,將以保定市具有代表性的公立醫院試點改革為核心,隨后逐步將合作范圍擴大至保定市的其他醫療機構。

鳳凰醫療獲得了參與門頭溝區醫院公立醫院改革的機會,并以此為基礎最終實現了在香港上市。

到2014年中期,鳳凰醫療旗下擁有健宮醫院以及按照iot模式(投資-營運-移交)運營管理的10家綜合醫院、1家中醫院和28家社區診所。2014年9月,鳳凰醫療與門頭溝區政府達成iot協議,又對該區的婦幼保健院進行托管。

昆明市兒童醫院

昆明市兒童醫院前身是1920年

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